Il Rapporto quest'anno, spiegano Luigi Paganetto, Presidente del
Ceis Tor Vergata, e Giovanni Tria, Direttore del Ceis, presenta sei
"nuove" parole chiave per il futuro del Ssn: "Responsabilità", vista
come responsabilizzazione degli attori di sistema (Governo, Regioni e
Aziende Sanitarie), "Autonomia" regionale ed il suo rapporto con quella
delle Aziende Sanitarie, "Sussidiarietà", basata sul cosiddetto
rapporto pubblico/privato, "Integrazione" e il nuovo modo di pensare i
rapporti fra cittadino e sistema sanitario, infine "Valutazione" ed
"Empowerment"."La qualità e l'efficienza dell'assistenza ospedaliera - ha detto il Presidente Luigi Paganetto - è la questione centrale di cui occuparsi. Si è fatta una politica di riduzione dei posti letto ospedalieri mentre rimangono forti differenze nei costi-letto giornalieri del ricovero. C'è un eccesso di personale non sanitario che aggrava i costi delle strutture ospedaliere e c'è il riconoscimento dei costi ospedalieri da parte delle Aziende Sanitarie che arrivano fino a tre volte nelle diverse Regioni".
Ecco una sintesi del Rapporto
Persiste lo "zoccolo duro" di iniquità sociale rappresentato da famiglie impoverite per spese sanitarie non coperte dal Ssn
Come già nella passata edizione, il V Rapporto scatta la fotografia della distribuzione degli oneri sanitari tra la popolazione puntando i riflettori sull'incidenza che le spese sanitarie, effettuate al di fuori della copertura del Ssn, hanno sui bilanci familiari.
L'analisi del Ceis Sanità, condotta sugli ultimi dati dell'Istat e relativi ai consumi delle famiglie italiane (anno 2005), rivela che i fenomeni di impoverimento dovuti alle spese sanitarie private non si riducono, anzi presentano un trend in costante crescita: le famiglie impoverite sono 346.069 pari all'1,5% della popolazione. La distribuzione degli impoveriti è difforme a livello regionale: si va dallo 0,3% in Toscana al 4,9% in Calabria.
Le cause principali? Una carente copertura del Ssn nei confronti dei bisogni legati all'assistenza per i non autosufficienti e alle cure dentistiche.
Il Rapporto ribadisce i timori già espressi in passato: le più alte incidenze di impoverimento sono associate alle persone sole over 65 anni e alle coppie senza figli con un membro anziano (rispettivamente 2,9% e 2,3%). In particolare, la piaga dell'impoverimento colpisce sempre di più le coppie con figli: la percentuale di famiglie impoverite è passata dallo 0,6% all'1,2% per le coppie con un figlio, e dall'1,1% all'1,9% per quelle con tre o più figli; una situazione che si accompagna peraltro ad una crescita dell'incidenza di povertà (dal 22,4% al 24,1%).
Le politiche sanitarie e quelle per la famiglia appaiono strettamente interrelate e quindi, suggerisce il Ceis Sanità, richiedono un maggiore coordinamento.
Si conferma anche un altro dato allarmante: sono sempre di più le famiglie che sostengono spese elevate, cosiddette "catastrofiche", ben 948.253 pari al 4,1% dei nuclei familiari. Anche in questo caso le differenze regionali sono fortissime: l'incidenza del fenomeno raggiunge le percentuali più elevate in Calabria (11,2%) quelle minime in Emilia Romagna (1,2%).
Ovviamente le spese "catastrofiche" sono più frequenti nelle fasce di popolazione meno abbienti (14,1% nel primo e 2,2% nel secondo quintile), ma il fenomeno incide pesantemente anche sui "ceti medi" (nel terzo quintile le famiglie colpite sono l'1,2%).
Quindi, sottolinea il Ceis Sanità, diventano necessarie politiche di maggiore protezione sia per i ceti più deboli, sia per i cosiddetti ceti medi. In caso contrario si rischia di rompere il "patto di solidarietà" alla base dell'universalità del Ssn.
Le politiche attuabili per uscire dall'impasse?
La riforma dei ticket/esenzioni, e lo sviluppo dei fondi sanitari integrativi che malgrado le indicazioni contenute nella riforma "Bindi" sono sinora rimasti sulla carta.
I dati disponibili confermano che pochissime famiglie hanno coperture assicurative (solo il 6,1% e prevalentemente sono famiglie abbienti), e fra queste c'è anche una bassa incidenza di polizze che coprono l'intero nucleo familiare (il 31,3%).
Si conferma pertanto una scarsa propensione all'assicurazione dei rischi legati alla malattia, e questo nonostante sia privata quasi il 25% della spesa sanitaria e dovuta vuoi ai ticket, vuoi alla decisione/esigenza di acquistare prestazioni fuori dal Ssn pubblico.
È perciò opportuno che siano promosse forme di incentivo, non solo fiscale, per aumentare le coperture integrative: però, raccomanda il Ceis Sanità, questi incentivi per essere efficaci dovrebbero essere legati alla copertura delle aree che il Ssn non è attualmente in grado, per ragioni finanziarie, di coprire. Aree che generano impoverimento: in primo luogo non autosufficienza e spese dentistiche.
Si riducono i posti letto, ma non gli organici: fallimento delle politiche di deospedalizzazione?
Il perseguimento della mera, o sola, riduzione dei posti letto sembra contribuire solo marginalmente ad aumentare l'efficienza assistenziale anche perché alle consistenti misure di riduzione dei posti letto non sono seguiti coerenti ridimensionamenti delle piante organiche che anzi, in un quinquennio sembrano presentare aumenti piuttosto significativi con un certo squilibrio tra professionisti. Ed anche l'assetto della rete dei servizi socio assistenziali non presenta un livello di crescita tale da poter compensare la de-ospedalizzazione dell'assistenza.
È questo, per il Ceis Sanità, uno scenario che getta ombre sul processo di razionalizzazione del sistema di assistenza ospedaliera.
Dal 2000 al 2005, guidata dalle indicazioni di programmazione sanitaria, si è realizzata in Italia (con alcune eccezioni regionali quali il Molise, l'Abruzzo e la Sicilia) una drastica riduzione dei posti letto ospedalieri: in cinque anni si è passati da una disponibilità di 5,1 posti letto per 1.000 abitanti ad una del 4,6. Si è ridotta anche, in base ai dati rilevati dal monitoraggio dei Lea, la quota di spesa per l'assistenza ospedaliera, corrispondente al 47% del totale della spesa sanitaria (2005).
Alla contrazione dei posti letto non è corrisposta però, di pari passo, una riduzione degli organici. I medici delle strutture di ricovero sono aumentati, a livello nazionale, del 7,7%, mentre gli infermieri, nonostante sia aumentata complessivamente la loro disponibilità per posto letto, si sono ridotti del 2,3%. In cifre, si è passati da 0,36 camici bianchi per posto letto nel 2000 a 0,43 nel 2005; gli infermieri, nel quinquennio, sono passati da 0,88 a 1,0 unità di personale per posto letto.
A livello regionale i dati disegnano, nel 2005, una situazione estremamente differenziata: si passa da 0,31 medici per posto letto nella Provincia Autonoma di Trento a 0,62 in Valle d'Aosta, mentre per quanto riguarda gli infermieri si va dallo 0,78 in Calabria all' 1,34 in Liguria.
Questi dati, se confermati, seppure possono preludere ad una maggiore qualità dell'assistenza, suscitano preoccupazioni per la razionalizzazione dell'assistenza ospedaliera. Inoltre, il modello econometrico del Ceis Sanità teso a spiegare l'(in)efficienza relativa delle aziende ospedaliere conferma che l'eccesso di personale non sanitario negli organici ospedalieri è fonte primaria di inefficienza. La rigidità del fattore produttivo lavoro risulterebbe, quindi, un elemento critico nel processo di razionalizzazione del sistema di assistenza, che dovrebbe avere una maggiore attenzione all'assistenza primaria e ai problemi legati all'invecchiamento, e in primo luogo alla cronicità.
Politiche tariffarie fra autonomie e anarchia
Il processo di decentramento federalista è certamente orientato alla razionalizzazione organizzativa, nella misura in cui permette una maggiore personalizzazione degli assetti produttivi e assistenziali alle specifiche esigenze della popolazione. La crescente autonomia regionale e aziendale trova peraltro un suo preciso limite istituzionale nel rispetto dei Lea. Limite di difficile monitoraggio per la complessità insita nella definizione della essenzialità delle prestazioni.
In questo scenario alcuni elementi sembrano indicare una necessità di maggiore coordinamento, al fine di evitare implicite disparità di trattamento e/o rischi di distorsioni. E le politiche tariffarie rappresentano un elemento paradigmatico.
Un primo dato eclatante è che le tariffe ospedaliere legate ai Drg, in quasi un decennio, sono state rivalutate in media solo del 10% circa, quindi meno dell'1% circa, ogni anno: questo equivale ad una contrazione rilevante in termini reali, in particolare se si considera che nello stesso periodo il solo costo della vita è aumentato, con una media annua del 2,2%, e la spesa per il personale e per beni e servizi rispettivamente del 3,5% e del 10,9%.
A meno di clamorose sovrastime delle tariffe inizialmente previste, questo lascia supporre, rileva il Ceis Sanità, un uso delle tariffe a fini sostanzialmente di controllo finanziario. Peraltro, dalle analisi effettuate, il dato è in alcuni casi confermato da scelte contraddittorie: per esempio, in alcune Regioni, le tariffe sono aumentate e diminuite in modo altalenante un anno dopo l'altro.
L'elemento più preoccupante è pero la rilevante forbice attualmente esistente per la remunerazione degli stessi Drg. Uno studio condotto sui 50 Drg più ricorrenti dimostra che ci sono frequenti differenze regionali dell'ordine del 100%, con punte di oltre il 200% per Drg quali, ad esempio, quello espresso con la formula generica di "neonati con altre affezioni significative", e i Drg "minaccia di aborto", "dolore toracico", "altri fattori che influenzano lo stato di salute".
Ed anche dal confronto tra i primi 10 Drg più frequenti emergono rilevanti differenze.
Scarti di queste dimensioni difficilmente trovano spiegazioni in peculiarità regionali relativamente a costi unitari dei fattori produttivi e/o dei modelli organizzativi. Lasciano piuttosto il dubbio che dipendano da scelte di controllo finanziario sugli erogatori, e che possono avere effetti distorsivi sull'assistenza destinata ai cittadini.
Una conferma indiretta è fornita dalle elevate differenze di performance che ancora sussistono nel settore ospedaliero. Le cifre sono eloquenti: sul lato dell'efficienza il costo per punto Drg delle Aziende ospedaliere, nel 2004, passa da 1.779,4 euro a 7.161,1 euro; i tassi di ospedalizzazione per acuti regionali vanno da 194 per 1.000 abitanti dell'Abruzzo a 112 per 1.000 del Piemonte; i tassi di ospedalizzazione per gli anziani over 75 da 456 per 1.000 dell'Abruzzo a 254 del Piemonte. E ancora, i costi per ricovero per gli over 75, in Valle d'Aosta sono 1,78 volte circa quelli di un adulto di età compresa fra 25 e 44, in Regione Sardegna di 1,36 volte.
Paolo Roberti Si Sarsina
