Stare
in salute costa caro. Così caro che sono 346.069 le famiglie impoverite
a causa delle spese sanitarie, pari all'1,5% della popolazion. In
difficoltà soprattutto le famiglie anziane e con tanti figli, ma anche
i ceti medi sono costretti a sostenere spese "catastrofiche" per far
fronte ai problemi di salute. Lo rileva il "V Rapporto Ceis Sanità
2007", elaborato dal centro di ricerca rivolto al mondo sanitario della
Facoltà di Economia dell'Università di Roma "Tor Vergata".
 Il Rapporto quest'anno, spiegano Luigi Paganetto, Presidente del
Ceis Tor Vergata, e Giovanni Tria, Direttore del Ceis, presenta sei
"nuove" parole chiave per il futuro del Ssn: "Responsabilità", vista
come responsabilizzazione degli attori di sistema (Governo, Regioni e
Aziende Sanitarie), "Autonomia" regionale ed il suo rapporto con quella
delle Aziende Sanitarie, "Sussidiarietà", basata sul cosiddetto
rapporto pubblico/privato, "Integrazione" e il nuovo modo di pensare i
rapporti fra cittadino e sistema sanitario, infine "Valutazione" ed
"Empowerment".
"La qualità e l'efficienza dell'assistenza ospedaliera - ha detto il
Presidente Luigi Paganetto - è la questione centrale di cui occuparsi.
Si è fatta una politica di riduzione dei posti letto ospedalieri mentre
rimangono forti differenze nei costi-letto giornalieri del ricovero.
C'è un eccesso di personale non sanitario che aggrava i costi delle
strutture ospedaliere e c'è il riconoscimento dei costi ospedalieri da
parte delle Aziende Sanitarie che arrivano fino a tre volte nelle
diverse Regioni".
Ecco una sintesi del Rapporto
Persiste lo "zoccolo duro" di iniquità sociale rappresentato da famiglie impoverite per spese sanitarie non coperte dal Ssn
Come già nella passata edizione, il V Rapporto scatta la fotografia
della distribuzione degli oneri sanitari tra la popolazione puntando i
riflettori sull'incidenza che le spese sanitarie, effettuate al di
fuori della copertura del Ssn, hanno sui bilanci familiari.
L'analisi del Ceis Sanità, condotta sugli ultimi dati dell'Istat e
relativi ai consumi delle famiglie italiane (anno 2005), rivela che i
fenomeni di impoverimento dovuti alle spese sanitarie private non si
riducono, anzi presentano un trend in costante crescita: le famiglie
impoverite sono 346.069 pari all'1,5% della popolazione. La
distribuzione degli impoveriti è difforme a livello regionale: si va
dallo 0,3% in Toscana al 4,9% in Calabria.
Le cause principali? Una carente copertura del Ssn nei confronti dei
bisogni legati all'assistenza per i non autosufficienti e alle cure
dentistiche.
Il Rapporto ribadisce i timori già espressi in passato: le più alte
incidenze di impoverimento sono associate alle persone sole over 65
anni e alle coppie senza figli con un membro anziano (rispettivamente
2,9% e 2,3%). In particolare, la piaga dell'impoverimento colpisce
sempre di più le coppie con figli: la percentuale di famiglie
impoverite è passata dallo 0,6% all'1,2% per le coppie con un figlio, e
dall'1,1% all'1,9% per quelle con tre o più figli; una situazione che
si accompagna peraltro ad una crescita dell'incidenza di povertà (dal
22,4% al 24,1%).
Le politiche sanitarie e quelle per la famiglia appaiono strettamente
interrelate e quindi, suggerisce il Ceis Sanità, richiedono un maggiore
coordinamento.
Si conferma anche un altro dato allarmante: sono sempre di più le
famiglie che sostengono spese elevate, cosiddette "catastrofiche", ben
948.253 pari al 4,1% dei nuclei familiari. Anche in questo caso le
differenze regionali sono fortissime: l'incidenza del fenomeno
raggiunge le percentuali più elevate in Calabria (11,2%) quelle minime
in Emilia Romagna (1,2%).
Ovviamente le spese "catastrofiche" sono più frequenti nelle fasce di
popolazione meno abbienti (14,1% nel primo e 2,2% nel secondo
quintile), ma il fenomeno incide pesantemente anche sui "ceti medi"
(nel terzo quintile le famiglie colpite sono l'1,2%).
Quindi, sottolinea il Ceis Sanità, diventano necessarie politiche di
maggiore protezione sia per i ceti più deboli, sia per i cosiddetti
ceti medi. In caso contrario si rischia di rompere il "patto di
solidarietà" alla base dell'universalità del Ssn.
Le politiche attuabili per uscire dall'impasse?
La riforma dei ticket/esenzioni, e lo sviluppo dei fondi sanitari
integrativi che malgrado le indicazioni contenute nella riforma "Bindi"
sono sinora rimasti sulla carta.
I dati disponibili confermano che pochissime famiglie hanno coperture
assicurative (solo il 6,1% e prevalentemente sono famiglie abbienti), e
fra queste c'è anche una bassa incidenza di polizze che coprono
l'intero nucleo familiare (il 31,3%).
Si conferma pertanto una scarsa propensione all'assicurazione dei
rischi legati alla malattia, e questo nonostante sia privata quasi il
25% della spesa sanitaria e dovuta vuoi ai ticket, vuoi alla
decisione/esigenza di acquistare prestazioni fuori dal Ssn pubblico.
È perciò opportuno che siano promosse forme di incentivo, non solo
fiscale, per aumentare le coperture integrative: però, raccomanda il
Ceis Sanità, questi incentivi per essere efficaci dovrebbero essere
legati alla copertura delle aree che il Ssn non è attualmente in grado,
per ragioni finanziarie, di coprire. Aree che generano impoverimento:
in primo luogo non autosufficienza e spese dentistiche.
Si riducono i posti letto, ma non gli organici: fallimento delle politiche di deospedalizzazione?
Il perseguimento della mera, o sola, riduzione dei posti letto
sembra contribuire solo marginalmente ad aumentare l'efficienza
assistenziale anche perché alle consistenti misure di riduzione dei
posti letto non sono seguiti coerenti ridimensionamenti delle piante
organiche che anzi, in un quinquennio sembrano presentare aumenti
piuttosto significativi con un certo squilibrio tra professionisti. Ed
anche l'assetto della rete dei servizi socio assistenziali non presenta
un livello di crescita tale da poter compensare la de-ospedalizzazione
dell'assistenza.
È questo, per il Ceis Sanità, uno scenario che getta ombre sul processo
di razionalizzazione del sistema di assistenza ospedaliera.
Dal 2000 al 2005, guidata dalle indicazioni di programmazione
sanitaria, si è realizzata in Italia (con alcune eccezioni regionali
quali il Molise, l'Abruzzo e la Sicilia) una drastica riduzione dei
posti letto ospedalieri: in cinque anni si è passati da una
disponibilità di 5,1 posti letto per 1.000 abitanti ad una del 4,6. Si
è ridotta anche, in base ai dati rilevati dal monitoraggio dei Lea, la
quota di spesa per l'assistenza ospedaliera, corrispondente al 47% del
totale della spesa sanitaria (2005).
Alla contrazione dei posti letto non è corrisposta però, di pari passo,
una riduzione degli organici. I medici delle strutture di ricovero sono
aumentati, a livello nazionale, del 7,7%, mentre gli infermieri,
nonostante sia aumentata complessivamente la loro disponibilità per
posto letto, si sono ridotti del 2,3%. In cifre, si è passati da 0,36
camici bianchi per posto letto nel 2000 a 0,43 nel 2005; gli
infermieri, nel quinquennio, sono passati da 0,88 a 1,0 unità di
personale per posto letto.
A livello regionale i dati disegnano, nel 2005, una situazione
estremamente differenziata: si passa da 0,31 medici per posto letto
nella Provincia Autonoma di Trento a 0,62 in Valle d'Aosta, mentre per
quanto riguarda gli infermieri si va dallo 0,78 in Calabria all' 1,34
in Liguria.
Questi dati, se confermati, seppure possono preludere ad una maggiore
qualità dell'assistenza, suscitano preoccupazioni per la
razionalizzazione dell'assistenza ospedaliera. Inoltre, il modello
econometrico del Ceis Sanità teso a spiegare l'(in)efficienza relativa
delle aziende ospedaliere conferma che l'eccesso di personale non
sanitario negli organici ospedalieri è fonte primaria di inefficienza.
La rigidità del fattore produttivo lavoro risulterebbe, quindi, un
elemento critico nel processo di razionalizzazione del sistema di
assistenza, che dovrebbe avere una maggiore attenzione all'assistenza
primaria e ai problemi legati all'invecchiamento, e in primo luogo alla
cronicità.
Politiche tariffarie fra autonomie e anarchia
Il processo di decentramento federalista è certamente orientato
alla razionalizzazione organizzativa, nella misura in cui permette una
maggiore personalizzazione degli assetti produttivi e assistenziali
alle specifiche esigenze della popolazione. La crescente autonomia
regionale e aziendale trova peraltro un suo preciso limite
istituzionale nel rispetto dei Lea. Limite di difficile monitoraggio
per la complessità insita nella definizione della essenzialità delle
prestazioni.
In questo scenario alcuni elementi sembrano indicare una necessità di
maggiore coordinamento, al fine di evitare implicite disparità di
trattamento e/o rischi di distorsioni. E le politiche tariffarie
rappresentano un elemento paradigmatico.
Un primo dato eclatante è che le tariffe ospedaliere legate ai Drg, in
quasi un decennio, sono state rivalutate in media solo del 10% circa,
quindi meno dell'1% circa, ogni anno: questo equivale ad una
contrazione rilevante in termini reali, in particolare se si considera
che nello stesso periodo il solo costo della vita è aumentato, con una
media annua del 2,2%, e la spesa per il personale e per beni e servizi
rispettivamente del 3,5% e del 10,9%.
A meno di clamorose sovrastime delle tariffe inizialmente previste,
questo lascia supporre, rileva il Ceis Sanità, un uso delle tariffe a
fini sostanzialmente di controllo finanziario. Peraltro, dalle analisi
effettuate, il dato è in alcuni casi confermato da scelte
contraddittorie: per esempio, in alcune Regioni, le tariffe sono
aumentate e diminuite in modo altalenante un anno dopo l'altro.
L'elemento più preoccupante è pero la rilevante forbice attualmente
esistente per la remunerazione degli stessi Drg. Uno studio condotto
sui 50 Drg più ricorrenti dimostra che ci sono frequenti differenze
regionali dell'ordine del 100%, con punte di oltre il 200% per Drg
quali, ad esempio, quello espresso con la formula generica di "neonati
con altre affezioni significative", e i Drg "minaccia di aborto",
"dolore toracico", "altri fattori che influenzano lo stato di salute".
Ed anche dal confronto tra i primi 10 Drg più frequenti emergono rilevanti differenze.
Scarti di queste dimensioni difficilmente trovano spiegazioni in
peculiarità regionali relativamente a costi unitari dei fattori
produttivi e/o dei modelli organizzativi. Lasciano piuttosto il dubbio
che dipendano da scelte di controllo finanziario sugli erogatori, e che
possono avere effetti distorsivi sull'assistenza destinata ai cittadini.
Una conferma indiretta è fornita dalle elevate differenze di
performance che ancora sussistono nel settore ospedaliero. Le cifre
sono eloquenti: sul lato dell'efficienza il costo per punto Drg delle
Aziende ospedaliere, nel 2004, passa da 1.779,4 euro a 7.161,1 euro; i
tassi di ospedalizzazione per acuti regionali vanno da 194 per 1.000
abitanti dell'Abruzzo a 112 per 1.000 del Piemonte; i tassi di
ospedalizzazione per gli anziani over 75 da 456 per 1.000 dell'Abruzzo
a 254 del Piemonte. E ancora, i costi per ricovero per gli over 75, in
Valle d'Aosta sono 1,78 volte circa quelli di un adulto di età compresa
fra 25 e 44, in Regione Sardegna di 1,36 volte.
Paolo Roberti Si Sarsina
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